Inscription au stage


Nombre de places restantes: 58
 
Etat civil du participant
Nom :
Prénom :
E-mail :
Resaisir e-mail :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Date de naissance :


Etat civil du représentant légal
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :


Renseignements sportifs
Votre enfant est-il licencié dans un club de football ?
Si oui, lequel ?
Si oui, dans quelle catégorie évolue t-il ?
Si oui, à quel niveau évolue t-il ?
A quel poste joue t-il habituellement ?


Renseignements médicaux
Votre enfant a-t-il des allergies ?
Si oui, lequelles ?
Votre enfant prend-t-il un traitement médical ?
Si oui, merci de préciser lequel ainsi que sa posologie :
Numéro de sécurité sociale :
Numéro de police d'assurance civile :


Coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :


Renseignements complémentaires
Pointure de chaussures :
Taille : cm
Poids : kg


Au cas ou la situation le nécessiterait, autorisez vous les organisateurs à faire hospitaliser votre enfant et à prendre toutes les décisions nécessaires ?