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Nombre de places restantes:
58
Etat civil du participant
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Resaisir e-mail :
Adresse :
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Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Date de naissance :
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2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Etat civil du représentant légal
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Renseignements sportifs
Votre enfant est-il licencié dans un club de football ?
OUI
NON
Si oui, lequel ?
Si oui, dans quelle catégorie évolue t-il ?
U9
U11
U13
U15
Si oui, à quel niveau évolue t-il ?
B
A
Promotion
A quel poste joue t-il habituellement ?
Gardien
Défenseur
Milieu de terrain
Attaquant
Renseignements médicaux
Votre enfant a-t-il des allergies ?
OUI
NON
Si oui, lequelles ?
Votre enfant prend-t-il un traitement médical ?
OUI
NON
Si oui, merci de préciser lequel ainsi que sa posologie :
Numéro de sécurité sociale :
Numéro de police d'assurance civile :
Coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Renseignements complémentaires
Pointure de chaussures :
Taille :
cm
Poids :
kg
Au cas ou la situation le nécessiterait, autorisez vous les organisateurs à faire hospitaliser votre enfant et à prendre toutes les décisions nécessaires ?
OUI
NON
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